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Normas jurídicas en salud en el contexto de pandemia
El lunes 14 de junio se desarrolló una instancia de reflexión del grupo «El derecho de la pandemia», un equipo de investigadores de la Universidad de la República (Udelar) en el campo jurídico. El Portal de la Udelar dialogó acerca del encuentro con Natalia Veloso, una de las panelistas de la actividad e integrante del grupo «El derecho de la pandemia».
Veloso explicó que el encuentro del 14 de junio, la primera de las instancias de reflexión que desarrollará el Grupo, tuvo el objetivo de intercambiar acerca de cómo repercutió la pandemia en las distintas áreas del Derecho. También apuntó a presentar el proyecto que llevan adelante los investigadores y en qué está trabajando cada uno de ellos. Añadió que para la instancia se recolectaron todos los trabajos doctrinarios, los artículos que los investigadores del Grupo habían escrito sobre el tema, con el objetivo de realizar una recopilación de bibliografía y de doctrina producida hasta el momento.
Se abordaron algunos impactos de la pandemia en distintos campos del derecho, en el caso del derecho tributario, el fondo Covid, en el del derecho constitucional, algunas de las limitaciones a derechos amparados por la constitución, como el de reunión y en el derecho civil, si pueden haber responsabilidades del Estado por los fallecimientos por Covid-19 que se están sucediendo en la actualidad.
Impactos de la pandemia en el derecho de salud: limitación de las libertades
Veloso por su parte expuso en el encuentro acerca de cómo respondió el derecho de la salud a la pandemia. En su ponencia definió tres áreas de análisis de los impactos de la pandemia en el derecho de salud: la limitación de las libertades, la articulación entre el subsector público y el subsector privado de la salud y las situaciones asistenciales especiales. En cuanto a la limitación de las libertades, apuntó que en Uruguay existe una cultura que protege mucho sus libertades constitucionales, sin embargo en el ámbito de la salud pública, «la idiosincrasia uruguaya acepta una fuerte intervención del Estado, convencida de que la salud colectiva tiene una repercusión directa sobre la salud individual», expresó. Añadió que un ejemplo de esto, muy llamativo para la región, es el carné de salud, que instauró en el país la obligación de que las personas tengan que acreditar que están sanas para poder trabajar. Otro caso similar es el de la vacunación obligatoria no sólo para sus habitantes, sino también como requisito para las personas provenientes de otros países que quieren ingresar a Uruguay. Observó que en este aspecto, en otros lugares del mundo se generan grandes debates en torno a la obligatoriedad de las vacunas, en cambio en Uruguay no hay mayores cuestionamientos en torno a este tema.
Señaló que Uruguay tiene una ley de salud pública aprobada en el período de la dictadura de Gabriel Terra que continúa vigente y «ha sobrevivido a muchas pandemias». Explicó que esta normativa tenía resueltos la mayoría de los problemas jurídicos vinculados a la salud que se plantearon en todo el mundo, ya que habilita la cuarentena y la vacunación obligatorias, el aislamiento, así como el uso de la fuerza en caso de personas que se nieguen a cumplir con el mismo. La pandemia en Uruguay «no encontró a un país que tuviera que legislar sobre la marcha, tenla las leyes para disponer un elenco muy variado de medidas», indicó Veloso.
En este sentido el gobierno «tenía un marco jurídico habilitante como para haber dispuesto medidas mucho más extremas que las que terminó disponiendo», sostuvo Veloso. En cuanto a la cuarentena obligatoria, en su lugar el gobierno apeló a las declaraciones de emergencia sanitaria y a la responsabilidad individual. Lo mismo sucedió en el caso de la vacunación, que podría haber dispuesto su obligatoriedad y lo dejó librado a la decisión individual.
Veloso apuntó que el único tema que planteó una duda jurídica, aunque considera que se podía haber resuelto también con la normativa existente, fue la limitación del derecho de reunión. Entiende que en este caso se optó por una estrategia garantista, ya que se podría haber dispuesto que se limitaba este derecho por decreto, pero en cambio se aprobó por ley en el parlamento en diciembre de 2020 (Ley N°19932). En el marco del tratamiento de esta normativa en el parlamento se discutió el período de tiempo en el que se limitaría este derecho y que se entendía por aglomeración. El acuerdo jurídico al que se llegó con respecto a el significado de aglomeración plasmado en la Ley fue: «la concentración, permanencia o circulación de personas en espacios públicos o privados de uso público en las que no se respeten las medidas de distanciamiento social sanitario, ni se utilicen los elementos de protección personal adecuados».
Articulación entre el subsector público y el subsector privado
En cuanto a la la articulación entre el subsector público y el subsector privado de la salud en el contexto de pandemia, Veloso señaló que el sistema de salud en Uruguay funcionaba previamente con una concepción de integración de estos subsectores, algo que no sucede en otros países de la región. Añadió que existe en Uruguay una cultura muy marcada de cobertura de salud general a la población, «la Constitución no habla de ciudadanos sino que establece que todo habitante que necesite asistencia a la salud aún cuando no tenga recursos suficientes para pagarla tiene derecho a ser asistido», indicó. El sistema de salud por tanto tiene una cobertura muy amplia, tanto por la cantidad de personas que abarca como por el número de prestaciones que comprende.
Acotó que a partir de la reforma del sistema de salud en Uruguay, y la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), se estableció además del carácter nacional del Sistema, la integración de todos los prestadores, tanto públicos como privados. En el SNIS es tan prestador la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) como todas las mutualistas y servicios de salud privados que lo integran. Lo relevante en materia de integración es que el Sistema cuenta con una unidad de comando, el Ministerio de Salud Pública, como regulador de los prestadores tanto públicos como privados por igual. Asimismo existe una dirección general que rige el SNIS, así como mecanismos de integración de muchos tipos como fue el generar un gran centro de referencia de pacientes Covid, en el Hospital Policial, donde se derivaron a todos los pacientes con esta patología. Añadió que en el interior del país esa integración es mucho más marcada aún. porque los recursos son menos, si faltaban camas en una mutualista privada los pacientes se derivaban a un hospital público y viceversa. «La integración funcionó así en ambas direcciones pero porque funciona así con o sin pandemia», expresó. Destacó que este no es un relacionamiento común en los sistemas de salud de la región, en los que cada prestador se encarga de sus usuarios.
Situaciones asistenciales particulares
En lo que se refiere a las situaciones asistenciales particulares, y a como repercutió la pandemia en el aspecto jurídico de estas, Veloso recordó que en las primeras etapas de la emergencia sanitaria a nivel mundial, se preveía que podían faltar respiradores. Posteriormente se entendió que las repercusiones de la Covid eran multisistémicas, por tanto era tan importante poder dializar a un paciente como contar con un respirador. En ese momento en Europa se dieron pautas legales muy agresivas frente a estas eventualidades, una de ellas establecía que en caso de faltantes de camas o insumos, frente a dos pacientes en igualdad de condiciones, a la hora de elegir a quien ingresar y a quien no, se debería tener en cuenta el valor social de cada uno de ellos. «Ese planteo nunca se hizo ni se podría hacer en Uruguay», afirmó Veloso. En el caso de Uruguay, en la segunda etapa se la pandemia cuando los CTI estaban muy sobrecargados, el Ministerio de Salud Pública en conjunto con los médicos intensivistas a través de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (SUMI), elaboraron una pauta acerca de cómo se asignaban las camas de CTI, con lo que se resolvió el tema del ingreso de los pacientes a este servicio. Estas pautas no establecían a la edad por sí misma como un factor de decisión del paciente a ingresar como sucedió en otras partes del mundo. Se priorizaron otros factores como la capacidad de recuperación, el pronóstico de vida, así como se estableció la realización de una evaluación continua de los pacientes ya ingresados, para saber si alguno de ellos se podía trasladar a otros servicios como cuidados intermedios, en especial cuando había pacientes necesitando ingresar de forma urgente.
Otra de las preocupaciones de los médicos intensivistas fue la de cómo contar con el personal necesario para atender los CTI. Veloso señaló que para poder desempeñarse en estos servicios los médicos necesitan además del título de grado, el de intensivista registrado en el MSP. Indicó que esto representó un problema grave porque los intensivistas son pocos, es una especialidad históricamente deficitaria en número. Lo que se hizo jurídicamente en Uruguay para atender la eventualidad de que faltaran intensivistas, fue que el MSP estableciera por decreto la flexibilización de la norma que exige que para poder trabajar en los CTI es necesario que los médicos cuenten con la especialidad de intensivista. El organismo estableció un orden de prelación de las especialidades que podían sustituir a los intensivistas de CTI en estos casos. Este orden comenzó con los intensivistas pediátricos seguidos por especialidades afines como anestesistas, cardiólogos, y neurólogos. Esta flexibilización llegó a ser aplicada en Uruguay ya que en el momento más grave de la pandemia algunos intensivistas se contagiaron o tuvieron que guardar cuarentena por estar en contacto con positivos al COVID,
En cuanto a la telemedicina, otra de las particularidades de la asistencia en el marco de la pandemia señaló que «hubo un uso de esta modalidad que no es el correcto». La mayoría de las consultas de policlínica pasaron a ser telefónicas, y en caso de duda se citaba al paciente para atenderlo presencialmente. Sostuvo que aunque muchos prestadores argumentaban que este procedimiento está amparado en la ley de telemedicina, la atención telefónica no es un procedimiento que se pueda amparar en esta ley. Puntualizó que la telemedicina es una interconsulta que solicita un médico con un especialista que se encuentra en otra país para uno de sus pacientes. En la consulta por telemedicina, de un lado de la video llamada está el paciente con su médico y del otro el especialista. Añadió que en estas instancias «se establece una doble decodificación entre profesionales de la salud que se entienden entre si», lo que no sucede en las consultas telefónicas.
Entiende que en situación de pandemia y en momentos de muchos contagios se hayan trasladado las consultas a la modalidad telefónica pero señala que esta «es una medida extrema en un momento extremo para no dejar a los pacientes sin ningún tipo de asistencia pero cuando se pueda hay que volver de forma inmediata a la atención presencial». Añadió que las consultas telefónicas están sesgadas, «un paciente te puede decir por teléfono como se siente, pero no es lo mismo que el paciente te diga como se siente que vos estar viendo su aspecto, que cara tiene, que semblante tiene, realizar el examen físico», expresó. «Cualquier duda que pueda tener el médico que amerite llamar al paciente a consulta presencial también va a estar condicionada porque no lo está viendo», añadió.
Ver la actividad completa en el canal de la Universidad en Youtube.
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