|
|
Informe acerca de secuelas del COVID-19 en la salud
El 18 de mayo un grupo de integrantes del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), publicó el informe «Impacto secuelar en salud de la epidemia por SARS – COV-2 en Uruguay» . El Portal de la Udelar dialogó con dos de los investigadores que participaron del estudio, Óscar Noboa, director del Centro de Nefrología del Hospital de Clínicas Doctor Manuel Quintela de la Universidad de la República (Udelar) y Mónica Pujadas Profesora Agregada de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Udelar.
El informe es el resultado del trabajo de un equipo de médicos de distintas especialidades, coordinado por el profesor Hamlet Suárez y busca reportar el impacto que la pandemia generó en algunas áreas de la asistencia médica. Noboa explicó que los efectos de la pandemia en los pacientes renales son directos (por tener la enfermedad Covid) o indirectos (por la limitación de los procedimientos en torno a estos pacientes que se dio en este contexto).
Proteger a los más vulnerables
En cuanto a la repercusión directa del COVID-19 en la población en diálisis Noboa explicó que en Uruguay se utilizan dos grandes modalidades para realizar este tratamiento, una de ellas la hemodiálisis, en la que el paciente tiene que concurrir tres veces por semana a un centro especializado a realizarse el procedimiento. La otra modalidad, la diálisis peritoneal, básicamente es un auto tratamiento, el paciente lo realiza en domicilio, y tiene controles con su equipo de salud en forma mensual, o cada dos meses. «Cuando en forma generalizada se convocaba al quedate en casa, esos pacientes no podían ni pueden hacerlo porque tienen que concurrir a los centros de salud a dializarse», expresó. Añadió que el traslado fue uno de los momentos de riesgo más alto de contagio del virus para estos pacientes ya que es frecuente que concurran a los centros de diálisis donde se atienden, en transporte colectivo o en el sistema de transporte que va levantando varios pacientes para traerlos a los centros.
Noboa destacó que para proteger a los pacientes en diálisis del contagio del virus, tanto en el mundo como en Uruguay se generaron rápidamente sistemas de triage por vía telefónica para identificar a los pacientes que podían tener síntomas de COVID-19. Otro de los controles se instrumentó al ingreso del centro hospitalario para detectar precozmente los casos de Covid y así evitar el contagio a otros pacientes en hemodiálisis. «Esos triage funcionaron de forma eficaz, de hecho hubo muy pocos casos de contagio de pacientes en diálisis el primer semestre de 2020, pero a medida que aumentaron los casos en la comunidad empezaron a aumentar también en los centros de diálisis», apuntó. Eso llevó a que se implementaran estrategias en todos los centros de diálisis de Montevideo, en primera instancia de aislamiento, para evitar que las personas con síntomas o con Covid positivo se dializaran junto con los demás pacientes. Posteriormente cuando ya la epidemia creció un poco más, se generó a través de una coordinación entre el Fondo Nacional de Recursos (FNR) y los centros de diálisis, un centro de diálisis con un turno que era sólo para dializar pacientes covid positivos. Mientras tanto en el interior del país en cada centro de diálisis en particular se trató de separar en las diálisis los pacientes infectados por SARS – COV-2 de los no infectados.
Noboa informó que hasta el 8 de marzo de 2021 en los centros de diálisis habían alrededor de 70 pacientes que se habían contagiado del virus y la evolución había sido bastante buena. Añadió que si bien la mortalidad de los pacientes en diálisis por la enfermedad, es mayor que la de la población general, en Uruguay tuvieron una mortalidad cercana al 11% cuando en el mundo se reportaban en los pacientes en diálisis infectados por el virus mortalidades cercanas al 25-27%. En la segunda etapa de la epidemia a partir de diciembre de 2020, se registró un aumento en el número de casos de pacientes en diálisis que se contagiaron de covid 19 y de fallecimientos por esta causa. El último reporte del FNR con el que cuentan que releva esta información y contempla los meses de febrero, marzo y abril de 2021, mostraba que el aumento del número de casos y la mortalidad había sido muy importante, llegando esta última al 22% de los casos. «Esto es un elemento devastador para el sistema de pacientes en hemodiálisis», expresó Noboa. Añadió que esto «marca un elemento que es fundamental, que los científicos y los médicos destacamos, proteger a los vulnerables era bajar la circulación del virus, si este circula mucho, no se está protegiendo a los colectivos que tienen más riesgo de tener la enfermedad grave, si se contagian».
Noboa señaló que en lo que se refiere a los efectos no covid en la población en diálisis, estos son numerosos. Algunos de ellos fueron las dificultades de realizar los exámenes de control, los obstáculos en el transporte a los centros, que aumentaron el ausentismo a las diálisis, y la necesidad de los pacientes de contar con un acceso sanguíneo para la realización de la hemodiálisis (extraer la sangre, limpiarla e introducirla nuevamente al cuerpo, de forma segura). La vía sanguínea para realizarse este tratamiento es una fistula arterio venosa y para crearla se necesita someter al paciente previamente a un procedimiento quirúrgico que llevan adelante cirujanos vasculares experimentados. La dificultad para realizar intervenciones quirúrgicas que se dio en el contexto de emergencia sanitaria, llevó a utilizar en los pacientes otras formas de acceso para realizar las diálisis como los catéteres venosos, o vías venosas centrales. Estos accesos son más rápidos de instalar y pueden ser colocados incluso por los nefrólogos, pero por otras causas, tienen riesgo aumentado de infectarse por bacterias.
Apuntó que con respecto a los trasplantes renales, los pacientes que ya están trasplantados en Uruguay son en el momento más de 1500 personas. Recordó que al inicio de la epidemia, durante los meses de marzo y abril del año 2020 se suspendieron los trasplantes ya que existían muchas dudas acerca del riesgo de que en estas intervenciones quirúrgicas se pasara la enfermedad del donante cadavérico al receptor. Asimismo se tenían dudas acerca de la seguridad para el donante vivo y del equipo de salud en estos procedimientos. Acotó que entre abril y mayo de 2020 se retomaron los programas y el año terminó con un número bastante razonable de trasplantes realizados en el país, alrededor de 120, sólo un 20% menos que el año 2019. Cuando empezó el brote de la epidemia con mayor fuerza en diciembre de 2020 y febrero de 2021, con un enorme aumento de la ocupación de las camas de los CTI con pacientes infectados de Covid, disminuyó la posibilidad de procurar órganos, por tanto desde ese momento hasta el presente descendió mucho el número de trasplantes que se pudieron realizar. Añadió que el aumento de casos en esta etapa de la pandemia han provocado que haya también mayor cantidad de pacientes trasplantados que están cursando la enfermedad o que la cursaron.
Noboa subrayó que los pacientes con trasplante renal tienen un riesgo aumentado de mala evolución y muerte cuando se contagian de Covid en especial en el primer año de trasplantados. Resaltó que para disminuir estos riesgos, se priorizó en primer lugar en el plan de vacunación a la población en lista de espera para trasplante con lo que se logró que esta se vacunara precozmente. La vacuna que recibieron fue Sinovac que era la que se encontraba disponible en ese momento en el país por lo que la vacunación se realizó en los mismos rangos etarios que se estaba desarrollando en la población general. Señaló que otra estrategia que instrumentaron en Uruguay es el seguimiento de estos pacientes por vía telefónica para saber como están evolucionando y evaluar la necesidad de internación precoz para anticipar las complicaciones del Covid. Indicó que existen hoy tres equipos de trasplante renal que se han involucrado mucho con este seguimiento que es fundamental para los pacientes trasplantados y una tarea que los equipos de salud de los distintos prestadores tanto públicos como privados, en el contexto de pandemia, muchas veces no pudieron realizar ya que se han visto superados. «Este trabajo ha significado un esfuerzo muy grande para los equipos y una sensación de gran frustración ya que muchas de esas enfermedades se podrían haber prevenido con la disminución de casos activos en Uruguay», sostuvo Noboa. Entiende que la estrategia de vacunación en capullo (vacunar a toda la familia del paciente) hubiera sido importante, pero también sería fundamental que los trasplantados no tuvieran contacto con personas positivas al Covid, «por lo que estas poblaciones vulnerables fueron muy afectadas por la política de no ir a cuarentenas para todo el Uruguay», expresó.
Indicó que el efecto directo de la pandemia en los trasplantes ha sido muy importante porque ha retrasado a Uruguay con respecto al 2019, «uno de los años más exitosos del país en materia de trasplantes renales», señaló. Recordó que ese año se trasplantaron 156 pacientes, lo que equivale a una tasa de 40 pacientes por millón de habitantes, una de las más altas de América Latina, solo superada por Puerto Rico.
«Un equipo muy preparado»
Noboa resaltó que Uruguay cuenta con una estrategia «muy virtuosa», que comenzó en el año 2004, para el seguimiento de pacientes con enfermedad renal. Este sistema implica que todos los individuos que tienen insuficiencia renal crónica están comprendidos en un seguimiento estructurado, un programa de salud renal multidisciplinario integrado por enfermería, trabajadores sociales, psicólogos, nutricionistas y médicos. Indicó que la mayor repercusión de la pandemia en este registro fue la caída del ingreso de nuevos pacientes que llegó a ser de hasta un 40 % menos. «Esto quiere decir que hay personas con enfermedad renal que no fueron captadas, diagnosticadas, y muchos de ellos se están viendo ahora ingresando con insuficiencia renal severa a los hospitales, en etapas de la enfermedad que hace años que no se veían, situaciones de descompensación, que podían haber sido diagnosticadas precozmente, tratadas adecuadamente, y evitado en muchos casos que ingresaran a diálisis», sostuvo. Acotó que les preocupan asimismo aquellos pacientes que no llegan al hospital, ya que por la pérdida de la función renal tienen efectos fatales.
Manifestó que el equipo «sufre al ver que el esfuerzo coordinado que viene de la década del 70 de atender estas enfermedades crónicas, que tiene éxitos tan brutales se pierde de esta manera en este tipo de pandemia». En este sentido apuntó: «Nosotros conocemos personas con 20 años de trasplante, conocemos pacientes en diálisis que fueron trasplantados después y tienen 30 años con esa enfermedad, vieron crecer a sus hijos y sus nietos». Destacó que hoy hay 2500 pacientes en diálisis crónica y 1500 pacientes trasplantados en el país, «todos atendidos por un sistema que esta hecho no sólo para eso 4000 sino para cualquiera de las personas que lo necesiten en Uruguay», indicó. «Todo el equipo de salud que lleva adelante la especialidad nefrología está muy desgastado pero muy preparado para hacer esta tarea que es altamente gratificante porque restituye a la gente con una enfermedad crónica muy grave, a una calidad de vida excepcional», concluyó Noboa.
Covid – 19 en niños y adolescentes
Pujadas señaló que la infección de Covid de niños y adolescentes fue un tema de análisis del GACH desde el comienzo de la epidemia y en este sentido la concepción del rol que tenían los niños en la pandemia fue cambiando en este proceso de estudio. En el comienzo se pensaba que en ellos el virus podía ser asimilable a la infección por gripe y por tanto altamente contagioso y por eso una de las medidas que rápidamente se instrumentó fue el cierre de las instituciones educativas primarias y secundarias. En cuanto a los adolescentes, el GACH siempre señaló que estos contagiaban igual que los adultos jóvenes. A medida que los adultos mayores fueron quedando protegidos del virus unos por la vacunación y otros al irse enfermando de COVID 19, bajó la población susceptible a adquirir la enfermedad y se fue desplazando la edad del pico en que se producen mas contagios hacia edades menores, y entre estas edades los adolescentes están quedando contemplados. Por otra parte con el correr del tiempo se demostró en el mundo y en Uruguay que los niños por debajo de los 10 a 12 años de edad, contagiaban menos y se infectaban menos de COVID-19. En la medida que fue aumentando la circulación del virus en la comunidad y se dio un aumento de casos este también se vio reflejado en las edades menores. Apuntó que aunque este aumento fue en proporciones mucho más bajas que en la edad adulta, los obligó como equipo a organizarse para establecer protocolos de atención, y mantenerse en continua comunicación con colegas de otros países de Latinoamérica y el mundo para informarse de que signos y síntomas venían mostrándose en estas poblaciones.
Pujadas informó que una característica de la infección por Covid en los niños es que se da una proporción un poco mayor de asintomáticos que en la edad adulta. Por otra parte en estas edades se dan algunas patologías bastante específicas, como el síndrome inflamatorio multisistemico pediátrico asociado a Covid que se describió específicamente en edades menores de 19 años. Acotó que si bien es muy poco frecuente, en nuestro país a partir del aumento de casos también se están identificando este síndrome.
En cuanto a las medidas que necesariamente hubo que tomar para poder contener el virus, señaló que impactaron negativamente en la salud física, mental y social de los niños y adolescentes y en todo lo que tiene que ver con su proceso educativo. Destacó que en el proceso se vio que en realidad el problema de la presencialidad educativa es la movilidad que se genera alrededor de esta. No obstante aclaró que «es fundamental considerar que en realidad el contagio de los niños siguen siendo muy poco frecuente, de hecho la mayoría de los casos que se produjeron en escuelas y liceos surgían en el entorno del domicilio del niño». Entiende que la baja de frecuencia de contagios de los niños en la institución es un aspecto a tener en cuenta a la hora de evaluar los riesgos y la importancia de mantener en la medida de lo posible una presencialidad educativa sustentable.
En cuanto al impacto de las medidas para controlar la epidemia, en las patologías no covid, se están viendo en los niños, con mucha preocupación, trastornos de salud mental cada vez más frecuentes y profundos, depresión e intentos de autoeliminación. Asimismo se detecta un aumento de casos de violencia intrafamiliar, situaciones que frecuentemente eran percibidas en primer lugar en las instituciones educativas. Entiende que la suspensión de la presencialidad educativa ha favorecido que esas situaciones pasaran desapercibidas o se llegara más tarde a detectarlas cuando contactaban con el centro de salud. También se registran repercusiones en la salud física de los niños por el aumento de hábitos como el sedentarismo, trastornos alimentarios, interrupción de los deportes, entre otros. Se da un aumento de la obesidad en los niños, lo que se constata en todos los lugares de atención, lo que preocupa mucho a los pediatras y abordan de diferentes estrategias. Otro efecto físico en los niños se vincula con la salud ocular, debido al exceso de horas que los niños están frente a las pantallas. A esto se suma un aumento de casos de dolor de cabeza, contracturas musculares y malas posturas, los que no se dan en forma homogénea en todos los niños, los sectores más desfavorecidos con más vulnerabilidad social también fueron en los que más se ven estas situaciones.
Otro de los impactos de la pandemia en la salud de los niños fue la interrupción de algunos tratamientos de trastornos del desarrollo, como los trastornos autistas, que con las condiciones que se dieron en el contexto de epidemia, vieron aumentada su problemática. Asimismo en patologías vinculadas a la salud mental es muy complicado la situación que se da por la interrupción de los procesos y diagnósticos más tardíos. «Esto se dio más allá de que como país Uruguay tiene la fortaleza de un muy buen primer nivel de atención, una muy buena organización y una muy buena atención domiciliaria, eso permitió sobre todo en los primeros meses de la pandemia mitigar este impacto negativo», expresó Pujadas. En cuanto a la atención de patologías más crónicas como los cánceres o enfermedades cardiovasculares, en las que en los adultos se vieron retrasos diagnósticos, en los niños estas demoras fueron mucho menos frecuentes. Otra especificidad que se vio en pediatría fue la disminución muy significativa de las enfermedades respiratorias que son las patologías que habitualmente más causan ingresos a CTI y muertes de niños pequeños.
Pujadas resaltó que en la actualidad se comenzó a trabajar con equipos de infectología pediátrica para estudiar las secuelas del COVID-19 en niños y adolescentes. Este es un análisis reciente ya que en el último informe del Ministerio de Salud Pública el porcentaje de niños menores de 15 años del total de infectados era de 12% y la gran mayoría de los casos se concentraron en los últimos dos meses. Además la gran mayoría de los niños en Uruguay que la cursan siguen siendo casos leves. De todas formas se está viendo ya aunque en muy baja proporción, los síndromes post covid, vinculados a signos como fatigabilidad, lesiones de piel, caída de cabello entre otros. Resaltó que no se han registrado en niños como sí en los adultos secuelas vinculadas a dificultades respiratorias persistentes.
Pujadas subrayó que los pediatras recomiendan enfáticamente la vacunación de la población de 12 años en adelante contra Covid para proteger a los adolescentes porque si bien la mayoría de los casos a estas edades son leves, han ido aumentando los casos severos. En los países que han tenido más cantidad de jóvenes infectados, se registran datos de hospitalizaciones, pacientes en CTI y fallecidos en esta franja etaria, que no son despreciables. Además «si los protegemos a ellos podemos también disminuir los contagios en la comunidad y colaborar en avanzar más rápidamente hacia la inmunidad de rebaño, al reingreso al proceso educativo y a una vida social más normal que en esas edades es especialmente importante y sufren mucho su falta», sostuvo.
Destacó también que la vacuna que se aprobó en Uruguay para administrar a niños y adolescentes y efectivamente se está dando es la Pfizer, en la que está bien demostrada su eficacia y seguridad en esta franja etaria, ya que son muy bajos los efectos adversos.