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Parto respetado: caminar hacia un nuevo paradigma
En el año 2021 se creó el Primer Observatorio de violencia obstétrica del Uruguay. El Portal de la Universidad de la República (Udelar) dialogó acerca de este tema con la Obstetra Partera Estefani Troisi, docente de la Escuela de Parteras de la Facultad de Medicina de la Udelar e integrante de Gestar Derechos, organización que impulsó la creación del Observatorio.
Cuando se conformó el Observatorio surgió la iniciativa de construir una estadística, una base de datos acerca de la percepción que tienen las mujeres en Uruguay, de haber sido víctimas de violencia obstétrica. Para ello se realizó una encuesta a mujeres que tuvieron sus partos desde 1999 a 2019 (intencionalmente dejaron por fuera el período de la pandemia porque entienden que fue un lapso muy condicionante y marcó un punto de inflexión en la temática por lo que sesga la información que pueden recabar). En cuanto a los resultados de este estudio, que es el primero de este tipo que se realiza en Uruguay, señaló que aunque todavía siguen sistematizando algunos de esos datos, han podido detectar ya que en la mayoría de las mujeres no fueron respetados todos los planteos que establece la Ley, en lo que se refiere por ejemplo al uso de medicamentos, la administración de oxitocina y la vía de nacimiento.
Acotó que los posibles cambios que se puedan haber dado en el transcurso de ese período, se podrán visibilizar cuando se realice una nueva encuesta posterior. No obstante entiende que si bien el índice de las cesáreas puede haber tenido una discreta modificación y pueden haber cambiado aspectos como el acompañamiento de la mujer durante todo el trabajo de parto, que se cumple desde que se creó la Ley 18426, tópicos que tienen que ver con lo que se les dice a las mujeres o lo que se les hace llegar, no han cambiado.
De qué hablamos cuando hablamos de violencia obstétrica
Añadió que la violencia obstétrica tiene varios componentes, uno de ellos se vincula con actitudes y con prácticas enmarcadas en la asistencia de cualquier proceso reproductivo, como la rotura artificial de la membrana para que el parto no se detenga, la episiotomía, entre otras. Destacó que aunque prácticas como una cesárea o intervención, por sí mismas no configuran violencia obstétrica, pueden generarla, en el marco de cómo se indiquen o como se lleve o no adelante la negociación para realizarlas. «Si la indicación de estas prácticas es impuesta, no da lugar a negociación y la mujer y la familia no entienden muy bien su fundamentación, pueden ser generadoras de este tipo de violencia», afirmó. Troisi señaló que la violencia obstétrica se vincula a si se valora cómo viene esa mujer y esa familia, cuánto sabe, qué información trae, si es analfabeta, si es una mujer migrante.
Otro determinante de la violencia obstétrica es «la situación de vulnerabilidad en la que se encuentran las familias que están en situación de parto o de trabajo de parto, que las deja más expuestas y condicionadas a vivir distintos tipos de coacción, distintos grados de subestimación, de infantilización y de despersonalización», afirmó. Entiende que estas prácticas configuran una situación que es bastante compleja de demostrar, «hacemos cosas que sabemos que no entran en el encuadre del consentimiento informado, como informar a la mujer en el mismo momento de realizar un procedimiento sin darle participación ni permitir que tome la decisión de si hacerlo o no y muchas veces ella lo acepta así», apuntó. Destacó que este tipo de prácticas se vincula también con la población con la que trabajan, parte de la formación de la Escuela de Parteras se realizan en el Hospital Pereyra Rossell que es un hospital escuela. «La gente que se atiende allí está muy acostumbrada a que va a tener que ir a la institución y van a pasar ciertas cosas, esto es algo que desde nuestro medio estamos tratando de cambiar, y estamos logrando que la situación se regule un poco más», expresó. En ese sentido las docentes de la Escuela intentan que los estudiantes no entren a ver a las mujeres en grupos numerosos, que siempre le pidan permiso a ellas para realizar un procedimiento, que este no se lleve a cabo si ellas no dan el consentimiento y que no entren a ver un parto porque sí.
Un tipo de violencia que no siempre se ve
Por su experiencia en la clínica Troisi coincide con los resultados vinculados a una de las preguntas del piloto de la Primera Encuesta Nacional de Comportamientos Sexuales y Salud en Uruguay realizado por la Facultad de Psicología de la Udelar en 2022, que en una de sus preguntas indagaba sobre violencia obstétrica. En esta encuesta los investigadores observaron que la percepción de haber sufrido este tipo de violencia era significativamente mayor en las mujeres más jóvenes que en las de más edad y se preguntaban si esta diferencia se relacionaba con la naturalización de determinadas prácticas, vinculada al factor generacional. «Las mujeres más grandes tienen muy incorporado a través de experiencias suyas y de familiares, como va a ser el manejo en el hospital y qué es lo que pueden esperar, en cambio las más jóvenes llevan adelante otras búsquedas y otros procesos para darles la bienvenida a sus bebés», sostuvo. Aclaró que esto no significa que las personas jóvenes siempre saben y tienen totalmente claro cuál es su derecho y cuándo en la institución de salud lo estarían violentando o no.
Troisi recordó que hace 6 años en su trabajo final para obtener el título de partera, con un grupo de compañeras realizó un trabajo final en el que valoraban el cumplimiento del principio de autonomía de las mujeres durante el trabajo de parto, el parto y el puerperio. En ese trabajo la mayoría de las mujeres manifestaron haber sentido que eran autónomas y que sus decisiones eran respetadas pero cuando las estudiantes les presentaban algunas variables por ejemplo si ante determinados procedimientos como la episiotomía fueron debidamente informadas acerca del porqué de su realización y de los riesgos y beneficios que podrían aportar y si se les ofrecieron alternativas, la respuesta en la mayoría de los casos fue negativa. «Por tanto las condiciones para el consentimiento informado no se daban plenamente y se hacía visible un conflicto porque las mujeres refieren ser autónomas sin tener las condiciones reales para ello», afirmó.
Una perspectiva integral
Troisi resaltó que cuando las instituciones tienden a estandarizar los procesos sin detenerse en las particularidades de cada persona, se dan prácticas de violencia obstétrica. Entiende que abordar la asistencia desde el punto de vista de las particularidades de las mujeres y sus familias es muy difícil pero es parte de promover que los nacimientos sean «fisiológicos y no tóxicos».
Añadió que aunque desde la profesión consideran como víctima de la violencia obstétrica a la mujer, porque es hacia quién se producen estas prácticas, no obstante tienen en cuenta también el cuadro familiar. «Existen situaciones de violencia en las cuales la coacción se ejerce también hacia el acompañante de la mujer que casi siempre es su pareja, hacia la familia al no contemplar la dinámica familiar o hacia los niños o niñas recién nacidos, en cuanto al manejo o los procedimientos que se les deberían realizar de forma más suave, más amorosa», apuntó. Acotó que además está estudiado que las mujeres que viven violencia obstétrica tienen mayor probabilidad de instalar depresión post parto o complicaciones patológicas de la salud mental y en esos casos la familia va a ser un pilar fundamental de sostén para esa mujer.
Entiende que esta visión integral apunta a cumplir el objetivo de brindar a la mujer y la familia la posibilidad de un parto respetado, donde quiera que elija la mujer que este tenga lugar. Considera que aunque, que la mujer conozca al ginecólogo o ginecóloga durante el control del embarazo y este sea el que atiende el parto, es un factor protector, «esto no debería ser la condición para vivir una experiencia respetuosa». Sostuvo que sin importar quienes sean los equipos de asistencia dentro de la guardia tienen que brindar servicios de óptima calidad, «vigilando la experiencia para que no sea una situación más».
Señaló que el parto en casa no es sinónimo de parto humanizado porque allí también se pueden dar situaciones en las que las mujeres sean violentadas y por otra parte el Ministerio de Salud Pública (MSP) desaconseja dar a luz en domicilio, por el contrario recomienda el parto institucional. Añadió que no obstante muchas mujeres y familias aún teniendo toda la información necesaria, eligen tener los hijos en su casa, en esos casos una partera que asista partos en domicilio las va a tener que acompañar. Explicó que en un parto en domicilio siempre van dos parteras, una para la mamá y otra para el bebé, «nunca se va a dejar sola a una mujer porque no tenga el mismo criterio que nosotros acerca de dónde tener a su bebé», afirmó. «Sin embargo se sabe que la mayoría de las mujeres van a parir en hospitales, por tanto no hay otra salida que cambiar este sistema desde adentro», concluyó.
Sostuvo que si el parto se desarrolla en la institución deben darse las garantías para que la vivencia sea centrada en derechos y lo menos intervenida posible, dentro de lo que es el proceso fisiológico. Planteó que dentro de los centros de salud el parto puede ser totalmente humanizado en la medida que el equipo ponga los recursos y los saberes a disposición de la familia y de los deseos de la mujer y busque la forma de articularlos con la situación clínica que se presente. Entiende que cuando las familias tienen una perspectiva del mundo más holística y pretenden que el nacimiento de sus hijos sea una vivencia mucho más suave, mucho más armónica con sus deseos y su cosmovisión, y deciden que el parto sea en la institución se deben redoblar esfuerzos para que se genere ese clima.
Estrategias
La estrategia fundamental de atención a las mujeres en período de embarazo, parto o puerperio se lleva adelante a través de la educación para la salud y los controles de embarazo. Una de las vías por las que se desarrolla la educación para la salud son los talleres de preparación para el nacimiento. «Hay mucho que trabajar en cuanto al parto en sí mismo, sobre todo en lo que se refiere a la información acerca de la salud sexual integral, saber de dónde venimos, cómo funciona nuestro cuerpo, qué cosas son normales, esperables o no, marca la diferencia», añadió.
También se realizan abordajes más intensos, en el momento en que la mujer ingresa a la puerta de la emergencia, donde se le explica a ella y a la familia entre otros temas, qué es lo que va a suceder, quiénes van a estar y qué es lo que va a hacer cada uno y se les da la oportunidad de que evacuen las dudas. «En estas instancias se trata de trabajar en tres dimensiones, la expectativa, la proyección y la realidad», resaltó.
Dentro de los temas vinculados con el cuidado de la mujer embarazada durante el embarazo, que preocupan a las profesionales, uno de ellos es el acceso al agua potable, por su importancia no sólo en la salud de la madre sino también en la del bebé, ya que la no hidratación adecuada de la mujer, genera que disminuya la cantidad de leche materna que esta pueda producir. En el contexto actual en que la salinidad del agua se encuentra aumentada informan que las mujeres que son hipertensas crónicas, o sea que sufren de hipertensión desde antes del embarazo, definitivamente no pueden tomar agua de la canilla, en tanto las que están cursando el embarazo saludable sin complicaciones se prefiere que el agua que tomen también sea mineral sin gas porque no se conoce con certeza la concentración de sal del agua potable y se opta por la medida más segura.
Resaltó que la problemática del agua afecta también al bebé, aunque los primeros 6 meses debería tomar solo leche materna, en caso de que la madre no tenga leche para dar de mamar los preparados deben prepararse con agua mineral y atender cómo se lavan y enjuagan los implementos del bebé.
En este sentido Troisi recordó que la Intendencia de Montevideo repartió muchos bidones de agua en las policlínicas que funcionan en su órbita y las mujeres embarazadas son una de las poblaciones a las que se les entrega. Acotó que además de que hay mujeres embarazadas que actualmente no pueden costear el agua mineral, no se puede olvidar por otra parte que otras no cuentan con agua potable ni para tomar ni para los usos cotidianos.
«En estos casos nos deberían alarmar sobre todo las condiciones de vida de las mujeres y las familias», afirmó. Por ello entiende que este es un momento propicio para poner sobre la mesa las condiciones de vulnerabilidad en las que se encuentran muchas de las mujeres embarazadas de clase baja o en situación de marginalidad o exclusión.
El marco legal
Troisi recordó que en 2008 se aprobó la Ley Nº 18426 de defensa de los derechos sexuales y reproductivos que aunque no menciona la violencia obstétrica como tal, en los artículos 3 y 4 se refiere al parto humanizado, al respeto por los tiempos fisiológicos y los deseos de la madre, a la administración de medicación debidamente justificada y al respeto a las pautas culturales.
El término violencia obstétrica se introduce en la legislación uruguaya en la Ley 19580 de 2018. Cuando se reglamenta esta ley se describe con gran importancia el plan de parto. Estudios han demostrado que esta es una herramienta, que cuando todo está dentro de lo esperado y no hay ningún elemento de alarma, genera muy buenos resultados ya que colabora con las vivencias positivas de las familias. Acotó que aunque es cierto que hay situaciones obstétricas en las que prima poder actuar rápido, esto no quita que durante este actuar o en el después, tiene que haber un diálogo con la familia para poder explicar qué fue lo que sucedió. Resaltó que las familias muchas veces no tienen idea por qué su bebé terminó naciendo de una forma u otra o le hicieron determinado tratamiento o intervención, «tienen derecho a saber, es la historia reproductiva de esa familia, ni más ni menos», expresó.
Debilidades del sistema de salud
Entiende que los puntos más débiles a nivel institucional son los espacios de control y preparación, que siguen desarrollándose en formato virtual, «los controles siguen siendo un trámite, 10 o 15 minutos y afuera», apuntó. «El puerperio es el gran abandonado de esta historia, no hay mucho acercamiento a la vigilancia y al acompañamiento a la mujer puérpera con todo lo que eso implica», afirmó Troisi. Añadió que falta muchísima voluntad política, es necesario realizar cambios del orden de la revisión, auditoría de historias, evaluación de los profesionales, evaluaciones continuas de las usuarias, entre otros. Acotó que también influyen ciertos intereses que existen entre los distintos personajes del equipo, en cuanto a la forma de trabajo de cada una de las profesiones que lo componen. «Cada uno intenta llevar adelante su profesión con las herramientas que aprendió y en esta situación de cuidar el embarazo, el nacimiento y el puerperio se trata de aprender junto con la mujer, compartiendo los saberes que nosotros traemos». Asimismo sostiene que no hay una conciencia general dentro de los equipos de salud acerca de la necesidad de tomar la perspectiva de la mujer incluida en su contexto familiar, ni mucho interés de cambiar hacia miradas de abordaje de esta atención, más integrales y holísticas.
Sin embargo, resaltó que existen excepciones dentro de los equipos médicos, algunos de los profesionales de la medicina trabajan muy alineados con las parteras en esta perspectiva de abordaje, tratando de poner a la familia en el centro del foco. Otros de los médicos tienen una perspectiva más tecnócrata, u otra visión desde la que se acercan al tema, pero en algunos casos esta mirada puede ser complementaria a la que ellas sostienen. Opina que además en la actualidad en el sistema de salud existe mucha flexibilidad en cuanto a los deseos de la familia, los planes de parto y los nacimientos y hay médicos, médicas y parteras jóvenes, lo que también hace la diferencia porque cuentan con otra formación, hay aspectos que se abordan de una forma nueva. «Creo que están las condiciones dadas porque el país es chico y si bien las maternidades son grandes pueden gestionarse formas de trabajo que sean mucho más amenas», sostuvo.
La profesión
Troisi recordó que en 2020 se realizó el Primer Censo Nacional de Obstetras Parteras en un trabajo conjunto con UNFPA. A partir de este estudio vieron que hay alrededor de 800 parteras la mayoría muy jóvenes que están en situación de desempleo o con un empleo que no se vincula a la formación. El censo también reveló que que Montevideo concentra la mayoría de las parteras y que existen muchas situaciones de multiempleo debidas al mal pago de las profesionales.
Entiende que en Uruguay hay trabajo para todas las profesionales parteras pero no existe la disponibilidad de las instituciones de salud de ampliar sus cargos de obstetras parteras incluyendo las competencias que estas profesionales tienen por ejemplo hacer controles de embarazos, PAP, asistencia al parto y vigilancia del trabajo de parto, entre otras. Señaló que este recorte de competencias por parte de las instituciones de salud cercena muchísimo las posibilidades de las parteras de acceso a fuentes de trabajo. Añadió que «pocas compañeras llegan a la carrera por vocación real, existen brechas, hay egresadas que no consiguen trabajo, no obstante entiendo que hay estrategias que se pueden continuar implementando y distintos recursos para presionar un poco a los que se debe presionar», concluyó Troisi.
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