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Uruguay entre los países que realizan más cesáreas en el mundo
El promedio de partos que se realizan por cesárea en Uruguay supera el 52%, dato que se había recabado en 2020, en algunas instituciones de salud del país este porcentaje alcanza el 80%. El portal de la Udelar dialogó acerca del tema con el director de la Clínica Ginecotológica B del Hospital de Clínicas, el profesor Francisco Cóppola.
El doctor Cóppola señaló que el número de partos por cesárea crece año a año en Uruguay, que está ubicado entre los países con más cesáreas del mundo. El número de partos que se realizan a través de esta intervención quirúrgica es mayor en las instituciones de salud privadas que en las públicas, en los seguros privados de salud esta diferencia con los servicios públicos es aún mayor. En el Hospital de Clínicas el porcentaje de partos por cesárea se ubica alrededor del 50%, una posición media entre todas las instituciones de salud del país. Acotó que este porcentaje está influido por dos situaciones, una de ellas que el HC no trata embarazos normales, atiende solamente a embarazadas con patologías, diabéticas, hipertensas, con insuficiencia cardíaca o renal, entre otras. Otra de las condicionantes que influyen en las estadísticas del Hospital es que el Hospital Pereyra Rossell envía al HC, porque no cuenta con anestesistas u algún otro integrante del equipo.
Mitos y creencias en torno a las cesáreas
Cóppola explicó que son numerosas las causas de este elevado número de cesáreas, entre ellas destacó que en el Uruguay se encuentra muy fuerte la medicina defensiva, que es la que se vincula con las acciones que lleva adelante el sistema de salud más por su seguridad, por evitar las demandas legales, que por la seguridad del paciente. En la medicina defensiva se combinan dos condicionantes: la percepción popular de que la cesárea es más segura que el parto y una alta demanda de cesáreas. «La percepción es que como la cesárea es rápida, asegura un resultado, este es un falso concepto, eso no es así», expresó. Esta idea se combina con el interés del grupo médico de respetar las decisiones de los pacientes y a su vez protegerse de demandas médico legales. Señaló que «a esto se suma la comodidad, un parto natural lleva catorce horas y una cesárea sesenta minutos». Acotó que no obstante, el elevado número de cesáreas no responde a un interés de las empresas de disminuir el tiempo de internación, «las empresas desearían que el número de este procedimiento quirúrgico fuera menor porque es la cirugía más común del Uruguay y es costosa ya que significa más horas de block quirúrgico y de anestesistas», afirmó.
Además de su mayor beneficio, existen otros mitos en torno a las cesáreas, entre ellos que si una mujer tuvo un parto por cesárea el siguiente tiene que ser necesariamente a través de este método «y aunque esto no es así, la mayoría de indicaciones de cesáreas se deben a esta causa». Siempre que esta primera intervención haya sido un cesárea típica, que no exista una desproporción entre el tamaño del feto y el canal del parto y que se respeten los protocolos modernos, que utilizan dosis de estimulantes uterinos (oxitocina) mucho menores que los protocolos clásicos, esta madre puede tener un parto natural aunque haya tenido una cesárea anterior. «Respetando una serie de condiciones, es seguro el parto vaginal después de una cesárea tanto para la madre como para el feto», concluyó.
Recordó que en 2008 Estados Unidos tenía 30% de partos por cesárea, el mismo porcentaje de Uruguay en aquel momento. Norteamérica se propuso que el porcentaje de partos por cesárea registrado en aquel país se estancara y no continuara creciendo, para ello crearon y aplicaron un protocolo para los partos después de una cesárea con lo que mantuvieron el porcentaje de cesáreas en un 30% hasta la actualidad. Mientras tanto Uruguay desde el 2008 a la fecha duplicó este porcentaje.
Aumento de las indicaciones de cesárea y sus causas
El profesor explicó que existen muchas indicaciones que justifican verdaderamente una cesárea, entre ellas un parto que no progresa, que se detiene, un feto demasiado grande, una mujer que ya ha tenido dos cesáreas, un feto ubicado en forma transversal, entre otras. Pero aún reuniendo esas numerosas indicaciones, los casos en los que se amerita realmente una cesárea no pasan del 25 o 30%.
Algunos factores que inciden en que el número de cesáreas haya alcanzado estos niveles tan altos son la epidemia de obesidad que se da actualmente en el mundo y que los embarazos hoy se den en etapas de la vida más tardías. «Antes las mujeres tenían los bebés a los 25 años y los fetos eran más chicos, hoy los tienen a los 35 años y los fetos son de mayor tamaño», explicó. No obstante resaltó que lo único que tendría que causar este aumento de tamaño de los bebés sería que los tiempos de los partos fueran más largos que antes. «Es necesario tener más paciencia con estos partos porque demoran más por ello las tablas actuales de duración del parto son totalmente distintas a las pautas de los años cincuenta del siglo pasado, por ejemplo», puntualizó. «La no adecuación a la nueva realidad de la duración del trabajo de parto o sea si se aplican hoy los conceptos anteriores de cuánto debería demorar un parto, cuando aquellas mujeres tenían 25 años y pesos menores, vas a tener una gran cantidad de indicaciones de cesáreas», apuntó. «Es necesario cambiar la tabla de duración del parto y eso no ha ocurrido aún en Uruguay», añadió.
«Un problema de Salud Pública»
Cóppola entiende que el alto número de partos por cesárea «es un problema de salud y por tanto el Ministerio de Salud Pública debe tomar medidas, no puede ser que haya instituciones con 80% de cesáreas». «Se habla mucho de violencia obstétrica y no hay nada más violento que practicar una cesárea cuando no está indicada bajo el supuesto que es mejor para el paciente y no lo es», afirmó.
Considera que una ley por sí sola no logrará mejorar una situación, es necesario trabajar en tres áreas, con las usuarias, los ginecólogos y las instituciones. A nivel de las usuarias se requiere «explicar a las pacientes en las clases de parto, a través de campañas publicitarias, etc. que por más que sea más lento, la mejor forma de nacer para la madre y para el niño, es el parto vaginal». «Una madre tiene diez veces más posibilidades de morir por cesárea que por parto, las infecciones por este método son graves, las infecciones del parto se solucionan fácilmente», añadió.
Asimismo los bebés que nacen por cesárea tienen una serie de problemas a largo plazo, entre ellos una mayor incidencia de diabetes e hipertensión. Además cuando el recién nacido pasa por el parto vaginal en el proceso se prepara para respirar y en el canal del parto adquiere sus primeras defensas a través de los microbios benignos que se encuentran en la vagina de la madre. «Entiende que las instituciones deben ser auditadas por el Ministerio de Salud Pública (MSP), organismo que en esas instancias debe indagar el número de cesáreas y por qué fueron indicadas. «No puede ser que una institución tenga 80 % de cesáreas y no pase nada, en la actualidad hay ginecólogos que tienen 100% de cesáreas realizadas», afirmó.
Señaló que para contrarrestar la medicina defensiva el MSP debe ofrecer protocolos, «si la gente se apega a un protocolo se siente más segura de no tener problemas médico legales después por no hacer lo que las pacientes demandan», expresó. No obstante entiende que no alcanza con escribir las normativas, es necesario trabajarlas a través de talleres y capacitaciones, para que los integrantes del equipo de salud, las lean, las conozcan y las apliquen. «Cambiar conductas de profesionales que hace años que trabajan es muy difícil», señaló.
Responsabilidades de la Udelar
Entiende que la Universidad de la República tiene tres roles importantes frente a esta problemática, uno de ellos es llevar adelante una buena formación práctica de las nuevas generaciones. El profesor considera que está ocurriendo hoy, pero repercutirá recién en las generaciones de jóvenes profesionales de dentro de cinco o diez años. Otro rol de la Udelar es ofrecer al Ministerio de Salud Pública (MSP), guías o pautas de lo que son las buenas prácticas y garantizar la validez de las recomendaciones de este Ministerio, algo que no está ocurriendo hoy. Explicó que asimismo «cuando esas guías y pautas se van a aplicar en la realidad es muy importante que sea la Universidad la que las proponga y las discuta, porque en el imaginario colectivo de todos los ginecólogos del Uruguay no es lo mismo recibir la recomendación de estas acciones de las cátedras, que a través de un decreto administrativo del MSP.
Entiende que otra de las líneas que se deberían trabajar es el control preconcepcional, algo que mejoraría mucho los resultados y no se ha logrado en el mundo que se lleve adelante. «Es muy pequeño el número de las pacientes que consultan antes de embarazarse, lo que sería ideal», indicó. El control preconcepcional Implica que las mujeres cuando están planeando quedar embarazadas consulten para mejorar su estado nutricional, cuidan de no exponerse a sustancias tóxicas, ni tener infecciones urinarias. «Se deberían agregar dos trimestres al embarazo, el trimestre previo a embarazarse y el trimestre posterior al fin del embarazo», afirmó.
En cuanto a un cambio en el modelo de atención de los partos señaló que en un sistema de referencia es el nórdico, que funciona muy bien, tiene una tasa muy baja de cesárea y los mejores resultados neonatales. Para Cóppola algunas de las condiciones que explican este éxito son que consideran el parto como un evento cultural social y cuentan con un equipo conformado por parteras, ginecólogos y personal de enfermería, que rodea desde el punto de vista técnico los partos. En Francia por ejemplo la paciente conoce a todos los integrantes del equipo que la ve una o dos veces antes del parto ya que no sabe cuál de ellos la va a atender. Además con ella trabaja la partera que tiene al igual que la paciente, un papel protagónico. «La partera está formada en el parto fisiológico, en esperar y los ginecólogos en la intervención, en curar, actúan en segunda instancia», afirmó Cóppola.
Cóppola anunció que en esta línea de un cambio de modelo de atención del parto, en la Clínica Ginecotológica B empezarán a funcionar el próximo mes dos nuevas salas de nacer. A través de estas salas la Clínica intenta implementar un concepto de nacimiento, generando un ambiente de seguridad para las pacientes. Para ello se apunta a que el equipo de salud trabaje de acuerdo a la perspectiva del parto humanizado, marco en el cual los pacientes son respetados y sus derechos contemplados. Asimismo con el fin de crear un ambiente seguro se creó una infraestructura que aloje «un espacio amable con la paciente y su familia». A estos dos aspectos se suma que el servicio contará con sistemas tecnológicos de última generación que no existen aún en el país pero se están importando de Europa.
Las nuevas salas incluyen además un espacio para la familia de las pacientes con lugar para los niños. El concepto que manejan para este nuevo servicio es el de una maternidad abierta, incluso en el CTI neonatal los familiares pueden entrar cuando lo deseen, «se trata de que el ambiente que rodea al parto desde el punto de vista de lo psicoafectivo y las comodidades, sea como si estuvieran en su casa». La sala cuenta con un jacuzzi para el preparto, con el objetivo de brindar comodidad al paciente en su etapa de dilatación. El profesor resaltó también que esta maternidad cuenta con analgesia por anestesista todos los días las 24 horas. La sala está diseñada con luces indirectas, aire acondicionado y bluetooth para que la paciente elija la música. Además los monitores son inalámbricos, lo que permite que las pacientes deambulen por las instalaciones. «El desafío es, en una población que necesita constantemente de la tecnología, crear un ambiente lo más humano posible a pesar de la tecnología», concluyó Cóppola. Aclaró que esta es una primera etapa de la obra, para el futuro está prevista la construcción de una tercera sala de nacer y posteriormente un nuevo block quirúrgico, una sala de reanimación y otra de observación. Acotó que la obra está financiada por recursos que el Parlamento destinó para este fin en la Rendición de Cuentas de 2022.